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お客様情報

＊赤文字の項目は必ずご記入下さい。ご記入漏れがあった場合お見積することは出来ません。

お名前：
フリガナ（全角カタカナ）：
貴社名：
郵便番号（半角数字）：	-
都道府県：
市区郡町村（全角）：
番地（半角数字）：
建物名・部屋番号：
電話番号（半角数字）：	- -
ＦＡＸ番号（半角数字）：	- -
電子メールアドレス（半角英数字）：
業種：
職種：

施工物件情報

お客様区分：	施主設計元請工事業者その他
ご検討物件名：
ご検討物件住所（都道府県）：
市区郡町村（全角）：
施工希望日：	年月日頃
施工目的：	飛散防止熱線遮断目隠し防犯視界制御その他
施工場所最高高さ：	ｍ
尺脚立：	必要不要特殊足場
機器・家具の移動：	必要不要

施工箇所

ガラス幅	ガラス高さ	数量	ガラス種類	貼る面	フィルム名	フィルム品番
ｍｍ	ｍｍ	枚
ｍｍ	ｍｍ	枚
ｍｍ	ｍｍ	枚
ｍｍ	ｍｍ	枚
ｍｍ	ｍｍ	枚

＊ルミスティーにつきましては、視界制御方向（左右、上下）を必ず備考欄に明記して下さい。

備考：

ご記入いただいた内容をお確かめいただき、間違いがなければ【送信】ボタンを押してください。